مدیرعامل سازمان بیمه سلامت مطرح كرد
ضرورت تجمیع بیمه های درمانی در کشور
به گزارش سرشیر، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تکیه بر لزوم تجمیع و یکپارچه سازی بیمه های درمانی در کشور اظهار داشت: در صورتیکه یکپارچه سازی در نظام بیمه ای صورت گیرد، خدمات باکیفیت بهتر به مردم عرضه می شود.
به گزارش سرشیر به نقل از ایسنا، دکتر محمدمهدی ناصحی در نشست خبری «فجر سلامت» که بامداد امروز، یکشنبه ۱۵ بهمن در وزارت بهداشت برگزار گردید، اظهار داشت: بیمه در سیستم سلامت به عنوان حامی مالی، تأمین کننده مالی و پوشش دهنده خدمات درمانی در نظر گرفته می شوند و بنا بر این از جایگاه ویژه ای برخوردار می باشند.
وی با اعلان اینکه سازمان بیمه سلامت ایران، زیر نظر وزارت بهداشت قرار دارد، اضافه کرد: باتوجه به گستردگی شبکه درمانی کشور، موضع بیمه سلامت ایران جلوه دیگری گرفته است. اطلاعات خدماتی که در سیستم شبکه درمانی کشور بصورت خوشه ای عرضه می شود به صورت کامل دردسترس است.
توجه بیمه سلامت به «پیشگیری» مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اعلان اینکه فقط بدنبال خرید خدمات نیستیم، اضافه کرد: نگاه کلی و اصلی ما در سازمان بیمه سلامت بر اصل پیشگیری مقدم است. مبحث پیشگیری را در کانال توجه قرار داده ایم؛ به نحوی که معاونت پیشگیری را در سازمان بیمه سلامت ایران تشکیل داده ایم. من بازهم تاکید می کنم که مبحث پیشگیری در عرصه سیستم سلامت یک اصل است.
ناصحی افزود: ما علاوه بر این که مبحث پیشگیری را در کانون توجه قرار داده ایم، بدنبال افزایش سطح خدمات هستیم. نگاه پیشگیرانه، یک نگاه مترقی است و تمام بیمه های پایه دنیا در این راه گام برداشته اند.
اهمیت تجمیع بیمه های درمانی در کشور
وی با اشاره به لزوم تجمیع و یکپارچه سازی بیمه ها در کشور اظهار داشت: بررسی ها مبین این است که ۳۰ درصد منابع سلامت در کشورهای پیشرفته هرز می رود و این آمار و ارقام در کشور ما بیشتر است. اگر یکپارچه سازی در نظام بیمه ای صورت گیرد، خدمات باکیفیت بهتر به مردم عرضه می شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به جمعیت ۸۵ میلیون نفری کشور، اظهار داشت: سازمان های تأمین اجتماعی و بیمه سلامت ایران، بیشترین تعداد بیمه شده را دارند. در دوران پاندمی کرونا، قدمهای موفقی در حوزه بیمه کردن مردم برداشتیم؛ به نحوی که ۶ دهک جامعه را بیمه کردیم. بعد از دوران کرونا، افرادی که در دوران پاندمی این ویروس بیمه شده بودند به شرط ارزیابی وسع، همچنان تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.
بیمه مجانی ۵ دهک نخست جامعه وی با اعلان اینکه مبحث «عدالت در سلامت» از اهمیت فراوانی برخوردار است، با اشاره به اقدامات انجام شده از سال قبل در جهت بیمه مجانی دهک های نخست جامعه اضافه کرد: در مجموع حالا پنج دهک نخست جامعه که بصورت مجانی تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته اند، ۱۲ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر را شامل می شوند. تمام این افراد بصورت مجانی تحت پوشش بیمه قرار گرفته اند. باآنکه پنج دهک نخست جامعه را بصورت مجانی بیمه کردیم اما ایده آل ما این است که افراد بتوانند خرید بیمه را انجام دهند.
بیمه مجانی مادران آبستن و کودکانِ تا ۵ سال ناصحی دریاره بیمه مادران آبستن هم اظهار داشت: مادران آبستن و فرزندان آنها تا سن ۵ سال تحت پوشش بیمه قرار می گیرند.
وی همین طور به اقدامات انجام شده جهت پوشش خدمات درمان ناباروری اشاره نمود و اظهار داشت: این خدمات در سیستم دولتی بصورت مجانی و در سیستم غیردولتی عمومی با تعرفه ۹۰ درصد پوشش داده می شود.
خدمات بیمه ای برای توانبخشی اوتیسم ناصحی در ادامه صحبت هایش در رابطه با خدماتی که برای بیماران اوتیسم عرضه می شود، اظهار داشت: برای نخستین بار در کشور طی دو سال اخیر توانستیم خدمات توانبخشی به بیماران اوتیسم را تحت پوشش بیمه پایه قرار دهیم. بر این اساس آنرا به بیمه صندوق صعب العلاج منتقل کردیم که کامل تر باشد؛ به این معنا که با کمک صندوق صعب العلاج بتوانند از خدمات تکراری دارویی و توانبخشی گفتار و دیگر خدمات بهره گیرند.
وی ادامه داد: گام اصلی و مهمی که برمبنای فاکتورهای بیمه ای دنیا، برداشته شد برمبنای شاخص جمعیتی است. شاخص جمعیتی ما شاخص مهم در کشور است؛ بطوریکه حدود ۲۰ میلیون نفر در روستاها و در جمعیت عشایر هم عشایر فقط تحت پوشش بیمه سلامت هستند و ۹۵ درصد هزینه های آنها در قسمت دولتی توسط بیمه سلامت پوشش داده می شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اجرای برنامه سلامت خانواده اضافه کرد: ان شاءالله به شکل گسترده این برنامه در شهرها هم کاملا اجرایی شود که ما بتوانیم خرید خدمت را در حوزه سلامت خانواده در عرصه شهری انجام دهیم و به صورت کامل این خدمات را داشته باشیم.
نحوه تخصیص اعتبار ۷هزار میلیاردی صندوق پشتیبانی از بیماریهای خاص و صعب العلاج وی در حوزه پرداخت بیمه ها هم اظهار داشت: در حوزه پرداخت ها صندوق پشتیبانی از بیماریهای خاص و صعب العلاج سال قبل ۵۰۰۰ میلیارد تومان و امسال ۷۰۰۰ میلیارد تومان اعتبار دارد که بصورت ماهانه بوسیله سازمان برنامه به ما ابلاغ می شود و در این زمینه حدود ۹۰ درصد اعتبارات ما تابحال دریافت شده است که در سازمان برنامه و در کشور توزیع می نماییم.
۱۵ بیماری دیگر به صندوق پشتیبانی از بیماریهای خاص و صعب العلاج وارد می شوند ناصحی اظهار داشت: تعداد بیماریهای دیگری که توسط معاونت درمان کارشناسی شده، حداقل ۱۵ بیماری کارشناسی شده است که مراحل نهایی آن در حال انجام می باشد تا ابلاغ شود و تحت پوشش حمایت های این صندوق قرار گیرند. هرچند که تعداد آنها مثل ۵۳ بیماری اولی که در سامانه ها وارد شدند، زیاد نیست اما به مرور بیماریهای نادر در سامانه ها ثبت می شوند تا پرداخت دیگر از جیب مردم بصورت مستقیم نباشد و ما بتوانیم آنرا پرداخت نماییم و این مشکل حل شود.
۶۰ قلم دارو تحت پوشش صندوق صعب العلاج وی با اشاره به هزینه بالای بیماریهای نادر و صعب العلاج اضافه کرد: به تازگی حدود ۶۰ دارو را تحت پوشش صندوق صعب العلاج قرار دادیم. خیلی از آنها داروهای ترکیبی و موثر دیابت، بیماری قلبی و عروقی، روانپزشکی و اعصاب است که در قسمت دارویی صندوق صعب العلاج تحت پوشش قرار گرفتند و خیلی از این داروها بالای ۹۰ درصد پوشش داده می شوند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار داشت: حتی داروهایی که تحت پوشش بیمه نبودند هم ۹۰ درصد آنها را پوشش دادیم و آن هایی که پوشش بیمه پایه ۷۰ درصد داشتند را هم ۲۰ درصد اضافه کرده ایم و برخی هم کامل پوشش داده می شود همچون داروی SMA یا برخی داروها همچون بیماریهای هموفیلی را تحت پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه پایه صندوق صعب العلاج قرار داده ایم.
بیمارستان های دولتی نیازمند حمایت مالی وی در رابطه با آخرین وضعیت پرداخت های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد اظهار داشت: پرداخت های بیمه سلامت با تاخیر ۲ تا ۳ ماهه به سراسر کشور خصوصاً حوزه های دانشگاهی درحال پرداخت است. منابع ما وقتی از سازمان برنامه وصول می شود طی چند روز به دانشگاه ها توزیع می شود تا مشکلات دانشگاه ها کمتر شود و امیدواریم که به بیمه های پایه و بیمارستان های دولتی و دانشگاهی توجه ویژه ای شود. شرایطی که بیمارستان های دولتی دارند واقعا احتیاج به حمایت های مالی و خدمات عمده دارند.
ناصحی افزود: مشکلاتی که در سیستم بیمارستان های دولتی_ دانشگاهی و دانشگاه ها وجود دارد این است که منابع بموقع به آنها نمی رسد و انتظار ما این است که به داد دانشگاه های دولتی رسیده شود.
وی ادامه داد: انتظار ما این است که در روزهای دهه فجر کارهایی که ماندگار است برای افزایش امید مردم صورت گیرد و به مردم اطلاع رسانی شود. در این دولت اقدامات بسیار ارزشمندی در عرصه سلامت انجام شده و افتتاح های مختلف را شاهد هستید. در عین حال انتظار داریم که نظمی در عرصه سلامت و پرداختی ها صورت گیرد؛ این دور از دسترس نیست.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسش ایسنا در رابطه با میزان نرخ تورم در عرصه سلامت اظهار داشت: تورم در عرصه سلامت به علل مختلف مانند قیمت تجهیزات صورت می گیرد. میزان رشد تجهیزات و دارو نسبت به سایر اقلام بیشتر است. تغییر نرخ ارز، تغییر نرخ تجهیزات و تغییر قیمت مواد اولیه سبب تاثیرگذاری می شود.
وی افزود: قیمت خدمات سلامت نسبت به سایر خدمات گران تر است اما پوشش بیمه ای مناسب نسبت به گران بودن خدمات سلامت وجود ندارد. پوشش بیمه ای به نحوی تنظیم نشده که موسسات خصوصی و دولتی را پوشش دهد. با توجه به این که مسائل و مشکلاتی که در کشور وجود دارد باید مسائلی که کارشناسی شده در کشور اجرا شود.
ارسال تعرفه های پزشکی ۱۴۰۳ به دولت
نظر مثبت بیمه سلامت در رابطه با افزایش ۴۶ درصدی تعرفه ها
ناصحی در پاسخ به پرسش دیگر ایسنا در رابطه با تعیین تکلیف تعرفه های پزشکی اظهار داشت: نرخ پیشنهادی در شورای عالی بیمه مطرح شده و به هیات عالی وزیران ارسال شده است. هیات عالی وزیران درمورد نرخ تعرفه ها تصمیم می گیرد و نظر ما در سازمان بیمه سلامت نسبت به افزایش ۴۶ درصدی مثبت است.
نیاز ۱۵۰ هزار میلیارد تومانی دارویار وی در رابطه با بودجه مورد نیاز برای اجرای «دارویار» هم اظهار داشت: اگر بخواهیم دارویار را به صورت کامل اجرا نماییم به ۱۵۰ همت نیاز داریم. هم اکنون، بیشتر از ۴۰ همت از ۶۹ همت در نظر گرفته شده برای سال جاری، تخصیص داده شده و آنرا هزینه کرده ایم. همینطور ۶۶ قلم داروی جدید تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
پوشش بیمه ای خدمات روان درمانی ایشان سپس صحبت هایش با اعلان اینکه عرضه خدمات روان درمانی را در کانون توجه قرار داده ایم، اضافه کرد: روانشناسی تحت پوشش بیمه پایه قرار نداشت. باتوجه به دستور مقام عالی وزارت و پیگیری های رئیس جمهور، خدمات روان درمانی و ۶ خدمت روانشناسی تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
ناصحی با اعلان اینکه ۹۲۲۸ مرکز دندانپزشکی در کشور مشغول به فعالیت هستند، اضافه کرد: ۱۶۴۷ مرکز از مجموع مراکز خدمات دندانپزشکی که در کشور مشغول به فعالیت هستند تحت پوشش بیمه قرار دارند. به عبارت دیگر، فقط ۱۸ درصد مراکز خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه است.
پوشش ۷۰ درصد هزینه های درمانی سرطان وی در رابطه با وضعیت پوشش بیمه ای بیماری سرطان هم اظهار داشت: حدود ۷۰ درصد هزینه های درمانی بیماری سرطان را پوشش می دهیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در رابطه با بیمه افراد تحت پوشش بهزیستی و کمیته امداد امام خمینی (ره) اظهار داشت: اگر این افراد به ما معرفی شوند تحت پوشش بیمه قرار می گیرند. هزینه ای که توسط بهزیستی به سازمان بیمه سلامت برای بیمه افراد تحت پوشش آن پرداخت می شود ۴۰۰ میلیارد تومان است اما هزینه ای که برای این افراد صرف می شود ۷۰۰ میلیارد تومان است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار داشت: در شورای هماهمگی بیمه های پایه جلسات خوبی برای هماهنگی بیشتر در جهت نظام پرداخت الکترونیک انجام می شود. پوشش ها و پرداختی آنها به جهت اینکه بتوانیم به سمت این برویم که بیمه ها را بصورت مجازی یکپارچه نماییم، برقرار است.
جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت وی در رابطه با جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت اظهار داشت: طی ۲ سال قبل به صورت متناوب میزان پوشش ها تغییر کرده است و آمار افراد تحت پوشش به ۴۸ میلیون هم رسیده اما هم اکنون حدود ۴۵ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت هستند. بین ۶ تا ۸ میلیون نفر جمعیتی هستند که اعتبار دفترچه های آنها تمام شده و تمدید نکرده اند. ۳۸ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر بیمه معتبر سلامت را دارند؛ بدین سبب این ۶ تا ۸ میلیون نفری که ماهانه میزان آن تغییر می کند، افرادی هستند که اعتبار بیمه شان تمام شده و بابت تمدید اقدام نکرده اند اما بالقوه بیمه شده ما محسوب می شوند و هر زمان که اراده کنند با تمدید بیمه می توانند بیمه شوند و حتی اگر بستری شوند می توانند بیمه خویش را تمدید کنند و جزو بیمه شدگان ما محسوب شوند.
ناصحی اظهار داشت: حداقل ۱۲ میلیون نفر طی دو سه سال اخیر به جمع بیمه شدگان ما اضافه شده است. خیلی وقت است که برخی افراد بیمه بوده اند و طی ۱۰ سال قبل از بیمه خود استفاده نکرده بودند و بیمه آنها به صورت کامل نامعتبر شده بود که هم اکنون دسترسی به بیمه فعال گردیده است و بیمه شده بالقوه ما هستند.
وی در پاسخ به سوالی در رابطه با الزامات یکپارچه شدن بیمه های درمانی در کشور اظهار داشت: سامانه یکپارچه پرداخت بیمه در بستر بیمه سلامت فراهم شده و بیمه تأمین اجتماعی هم به این مساله ورود کرده و روز گذشته هم شورای هماهنگی داشتیم و قرار شد بین دو هفته تا یک ماه گروههای فناوری اطلاعات نسخه آماده این سامانه را عرضه کنند. بدین سبب در رابطه با این که ما نتوانیم سامانه یکپارچه بیمه را داشته باشیم، مشکلی وجود ندارد؛ هر چند حوزه فناوری اطلاعات و وزارت بهداشت به عنوان متولی این کار بدنبال این است که این تجمیع به خوبی صورت گیرد.
بیمه شدگان تأمین اجتماعی چطور می توانند از حمایت های صندوق بیماریهای صعب العلاج استفاده کنند؟ مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در رابطه با بیماریهای تحت پوشش بیمه هم اظهار داشت: بیمه سلامت خدماتی همچون خدمات دارویی، تجهیزاتی و خدماتی که هزینه بالایی دارند ولی تحت پوشش بیمه پایه نیستند را تحت پوشش برده و شرایطی را فراهم کردیم تا افرادی که تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی هستند از صندوق به عنوان سامانه مشترک مجازی بهره گیرند.
وی ادامه داد: بیمه شدگان تأمین اجتماعی که وارد این سامانه شدند هم اکنون حدود ۲ میلیون نفر نشان دار شده در سامانه صندوق صعب العلاج خدمات و بوسیله سامانه یکپارچه خدمات دریافت می کنند. شروع ما با خدمت دارویی بود که پرهزینه ترین خدمت بود و هم اکنون داروهایی که بیمه سلامت پوشش می دهد، بیمه شدگان تأمین اجتماعی هم بدون این که خودشان متوجه شوند داروخانه هایی که طرف قرارداد ما هستند سهم بیمه پایه نسخه الکترونیک تأمین اجتماعی را تأمین و باقی هزینه هم از صندوق صعب العلاج تأمین می شود.
ناصحی اظهار داشت: داروهایی که تحت پوشش نیستند و در سامانه ها وارد نشده اند در کمیته های خانه توانبخشی استانی با عرضه فاکتورها تا سقف ۵۰ میلیون تومان پرداخت می شود. داروهایی که بوسیله صندوق صعب العلاج، تحت پوشش قرار گرفته بخشی در سال ۱۴۰۱ و بخشی در سال ۱۴۰۲ حدود ۶۶ دارو بوده است که به داروهای تحت پوشش دیگر اضافه شده و داروهای اساسی همچون داروهای ترکیبی برای دیابت، SMA، و... هستند و بصورت دوره ای و بنا به ابلاغیه ای که از وزارت بهداشت می آید سهم پرداختی خویش را تغییر می دهیم.
وی افزود: در بعضی مواقع یک بیماری ۱۰۰ درصد پوشش داده می شود؛ به صورت مثال داروهای بیماران هموفیلی را سال قبل بصورت آزمایشی تحت پوشش قرار دادیم و اثربخشی بسیار بالایی داشته و باتوجه به هزینه هایی که دارد بسیار مناسب بود و پیش بینی شده که امسال هم ادامه داشته باشد؛ اما این که چقدر فرانشیز تعلق گیرد در دست بررسی می باشد و امیدواریم که ۱ تا ۲ درصد فرانشیز داروها تعلق گیرد تا بتوانیم این پوشش را نسبت به داروهایی که هزینه بالایی دارند، داشته باشیم.
نظر موافق بیمه سلامت برای افزایش سهم بیمه ها در هزینه های تجهیزات پزشکی ۳۲۰ داروی پرتکرار هستند که هنوز پوشش بیمه ای ندارند مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اضافه کرد: ممکنست که تغییرات نرخها در دارو زیاد باشد و یا پوشش ها چندان خوب نباشد اما تجهیزات چند برابر شده و ما منتظر قیمت جدید از سازمان غذا و دارو و مصوبه شورای عالی بیمه هستیم تا سهم خویش را در پرداخت تغییر یا افزایش دهیم. در حوزه تجهیزات ما معتقدیم که سهم بیمه ها را افزایش دهیم. به صورت کلی داروهایی که هم اکنون تحت پوشش بیمه هستند بیشتر از ۱۹۵۰ دارو است و ۳۲۰ داروی پرتکرار هستند که هنوز پوشش بیمه ای ندارند و در تلاشیم که به ترتیب هزینه اثربخشی و قیمت های آنها تعیین و درشورای عالی بیمه مصوب شود و با تأمین منابع از جانب سازمان برنامه و منابع تأمین کننده بتوانیم این تعداد را هم تحت پوشش قرار دهیم.
چگونگی درمان مجانی کودکان زیر ۷ سال در مراکز دولتی وی درباب بیمه کودکان زیر ۷ سال هم اظهار داشت: طبق قانون جمعیت توجه ویژه ای به کودکان و افرادی که سرمایه گذاری در این قسمت به نفع کشور است، وزارت بهداشت تصمیم گرفت که کودکان زیر ۷ سال را تحت پوشش بیمه مجانی قرار دهد و بخش عمده آنها تحت پوشش بیمه پایه هستند و حداقل ۲۰ میلیون جمعیت روستایی دارند از ۹۵ درصد بیمه پایه و سایر بیمه شدگان از ۹۰ درصد بیمه پایه استفاده می نمایند و به لحاظ هزینه ای برای دولت تنها ۵ تا ۱۰ درصد اضافه می شوند. شاید کل هزینه لازم حداکثر ۲.۵ همت باشد که این جمعیت زیاد تحت پوشش قرار گیرند و تنها آن فرانشیز اضافه می شود. امیدواریم که بیمه ها هم پرداخت بموقع داشته باشند تا بیمارستان ها گرفتار مشکل نقدینگی نشوند.
علت تاخیر ورود بیمه های تکمیلی به نسخه الکترونیک ناصحی در رابطه با عملکرد بیمه های تکمیلی در عرصه نسخه الکترونیک اظهار داشت: بیمه های تکمیلی به سبب این که بسته های گوناگونی دارند دیرتر از بیمه های پایه وارد نسخه نویسی الکترونیکی شدند. ما تمام توان خویش را در جهت این گذاشتیم که تمام اطلاعات خویش را به بیمه های تکمیلی دهیم و دسترسی کاملی به اطلاعات داشته باشند.
وی افزود: باتوجه به دستورالعمل های ترسیم شده، قرار شد که اطلاعات ما از وزارت بهداشت به بیمه های تکمیلی منتقل شود. این اشکالی را به وجود آورده است. بیمه سلامت همان اوایل کار با همکاری وزارت بهداشت و حوزه فناوری، ارتباطاتی را ایجاد کرد، سازمان های بیمه ای دیگر با تاخیر این کار را کردند و این مشکلاتی را به وجود آورد و در ادامه هم دیوان محاسبات وارد شد و تصمیم گرفتند که ما اطلاعات مستقیمی به بیمه های تکمیلی دهیم که این مسیر را کوتاه تر می کند. حضور بیمه مرکزی در جلسات شورای عالی هماهنگی به عنوان متولی بیمه های تکمیلی اثربخشی زیادی دارد.
وی همین طور در رابطه با پوشش بیمه ای خدمات دندانپزشکی اظهار داشت: برخی خدمات به خدمات دندانپزشکی اضافه شده اند که به مفهوم بیمه مجانی نیست و به مفهوم پوشش بیمه پایه است. این قضیه مخالفین جدی هم دارد چون که هزینه های دندانپزشکی بالا است اما با توجه به این که خدمات پیشگیری برای دندانپزشکی از ۱۴ تا ۱۷ خدمت پوشش داده می شود، پیشنهاد دادیم که درصدی از سایر خدمات دندانپزشکی را هم در بیمه های پایه قرار دهیم و صورت گیرد. بحث پیش گیری از مشکلات دندانی با اهمیت تر از درمان است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اظهار داشت: در حوزه خدمات دندانپزشکی منتظر برگزاری شورای عالی بیمه باشید، بعد از اعلام نتیجه آمادگی خویش را از میزان پوشش بیمه اعلام خواهیم کرد.
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب